2017年，國十七條、GPO、醫聯體、三明聯盟等一系列名詞，令人目不暇接。各地藥品采購政策多變，采購目錄準入的嚴苛控制、藥品價格的螺旋下墜、兩票制牽扯而來的商務等市場職能不斷加壓，折射了藥品集中采購在2017年唯一的“不變”就是持續、不停的“改變”。為了讓從事藥企投標的醫藥人再出發，筆者回顧2017年的藥品集中采購的歷程，梳理其中的變化。

　　二次議價的演變

　　2017年，“二次議價”無疑占據了眾多從業者的心智。

　　為了促進競爭，更有利于藥品價格趨向合理，各地入市價(限價、參考價)制定和“二次議價”的依據、標準、程序、范圍、周期和對象各異。部分省份創造性的將飽受爭議的“二次議價”變化為“省級入圍，片區確標”。今年多省(山東、湖北、江蘇、福建、江西、廣西等)集中采購文件并沒有出現“省級中標”的字眼，出現的是省級“評審入圍”“確定入圍”“限價掛網”“直接掛網”等。在此基礎上，由各聯合體或醫療機構再次開展議價競價。其中，令人印象最為深刻的當屬江西各片區議價。

　　據藥企反映，今年7月至8月開始的江西二次議價過程中，省直醫院、撫州、吉安三個采購主體與該藥企的“二次議價”，專家第一次還價僅為企業報價的3至4折，而萍鄉的專家第一次還價僅為企業報價的1.5至3折，此價格，被戲稱為“骨折降價”。雖然議價結束后藥企普遍反映最終的議價結果還比較理想，但總體來看，全國各省降價甚至大幅降價的主旋律已經勢不可當。

　　談到二次議價，必須要提到GPO。GPO團購這一新興事物，廣東深圳、上海市已經率先嘗鮮。而山東(藥信網)、湖北、廣西等地，通過不同政策的制定、會議的召開，紛紛透露出開展GPO團購的想法?？v觀已經開始的深滬兩地GPO，深圳GPO參與到了藥品購銷環節，而上海GPO則承擔起了議價平臺的功能。從市場化充分競爭角度來看，深滬兩地的GPO，還有很長的路要走。

　　除了這一種認可的二次議價外，還有一種，是潛行已久的二次議價。即省級藥品集中招標采購確定中標品種和中標價并要求醫療機構不得二次議價后，少數極個別醫院仍然再次出面與供應商(商業或藥企)談判，要求“二次議價”。這種二次議價之所以在現在的環境下仍然具有生存的土壤，一方面是藥價仍然有較大空間可以壓縮，另一方面則是相關各方的利益博弈。此類二次議價的根本原因仍是醫院和醫生收入分配方式機理扭曲導致以藥補醫持續出現。

　　帶量采購待完善

　　與二次議價相比，帶量采購則讓人摸不清。

　　國家7號文明確規定：“醫院按照不低于上年度藥品實際使用量的80%制定采購計劃和預算”?！盀橛枚?、量價掛鉤”，對集采組織方來說，初衷是以量換價，而對于投標企業來說，則是從薄利多銷、攤薄成本的角度，進行的一次價格讓步。然而現實是，“帶量采購”在部分省市更多的成為了“形左實右”，只談價不談量或者給藥企一個空中樓閣的初步報量。

　　事實是，在各省集采過程中，進入確標實際采購階段，往往醫院還會對成交目錄進一步遴選，有的醫院還要組織開藥事會，從地市到縣再到基層醫療機構，每一級都要勾選采購目錄。當帶量采購衍變成為層層的準入門檻，價降了，量呢？仍然難以確認。

　　跨區域采購劍指何方

　　今年，對藥企來說，藥招組織方打出的跨區域采購著實令人眼花繚亂。

　　正式出臺的《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》指出，要“鼓勵跨區域和專科醫院聯合采購。在全面推行醫保支付方式改革或已制定醫保藥品支付標準的地區，允許公立醫院在省級藥品集中采購平臺(省級公共資源交易平臺)上聯合帶量、帶預算采購。”而目前，有三種跨區域采購方式，格外令人矚目。

　　一者是京津冀三地衛生計生委在北京共同簽署了《京津冀公立醫院醫用耗材聯合采購框架協議》，標志著三地醫用耗材聯合采購工作正式啟動，將加快推進京津冀市場一體化進程。

　　其二乃“滬蘇浙皖閩”四省一市綜合醫改組織召開第一次聯席會議。會議的一個重要議題就是以“降低虛高價格為目標，推進藥品耗材聯合采購”。

　　還有“三明限價聯盟”不斷吸納成員，目前共涵蓋13個省的19個市、31個縣，低價洼地不可避免。

　　跨區域采購究竟有多難應對？不妨“窺一斑而知全豹”。以近日剛剛發布的《蘇州市競價、議價、限價掛網藥品帶量采購工作實施方案(征求意見稿)》為例，方案要求，“在我市公布中標產品后半年內，將比對我省其他轄市相同產品的確認成交價格，對于價格相差顯著的(超過5%)將作調平處理，以最低價格作為我市中標價格”。

　　其實廣大醫藥從業者在乎的并不是江蘇省內價格調整，更在乎的是江蘇啟東。今年5月，江蘇啟東已經正式加盟三明采購聯盟。如果按照這個邏輯推演，結果很有可能是：江蘇全省招標左右聯動，出臺低價后，三明聯盟借助啟東市場打入低價楔子，然后江蘇全省價格再次調整、聯動。真到那時，低價聯動將無休無止。

　　藥價碎片化趨勢漸顯

　　國務院辦公廳在《2017年政務公開工作要點》中指出，要求將公立醫院藥品納入全國公共資源交易平臺，依法應當公開的交易公告、資格審查信息、交易過程信息、成交信息以及履約信息都要統一在平臺上發布，推進公共資源配置全流程透明化運行。不難看出，省級平臺在藥品集中采購的作用將逐漸淡化，從“價格決定者”向“價格干預者”的身份開始轉變。

　　從主體看，伴隨著各地“醫聯體”“醫共體”“?？坡撁恕薄安少徏瘓F”的出現，尤其是伴隨著總額預付項目在各地的推進實施，醫療機構議價的主體地位將進一步得到提高，分類采購之下的藥品價格真正迎來了碎片化時代。

　　以浙江為例。僅2017年3月，浙江衢州、義烏、湖州、舟山、紹興等地市下轄區及縣，就紛紛下發了藥品采購公告，部分地區以基層聯合體或單體醫院開展了醫院藥品議價工作。而早在2015年至2016年，溫州、寧波等醫改試點城市，就已經陸續發起了多輪次藥品集中采購，在2015年開展的溫州市公立醫療機構藥品采購聯合體第一批采購中，有的品規降幅最高達到了70%。

　　按照浙江去年下發的《關于全面開展公立醫療機構藥品采購新機制試點的實施意見》，醫院藥品實際銷售價與采購價之間的差額上繳同級財政，考核后返還醫療機構，因此，各地趨之若鶩，醫療機構紛紛擼起袖子，殺價積極性空前高漲。在藥品步入采購碎片化的大背景下，新形勢下，醫藥推廣正從布道者轉型為協作者或追隨者，醫學價值驅動的概念應運而生，即“醫學事務驅動→市場策略轉化→臨床醫生認同→銷售落地執行→藥品采購上量→新一輪集中采購準入(目錄價格)”。一個產品能夠最終在市場一線得到認何，其實也是依托這樣的銷售驅動模式。

　　但可惜的是，國內許多藥企總是割裂的看待“藥品采購是一個銷售過程”這本應是一個系統的事情：投標是投標、銷售是銷售、學術是學術、商務是商務。這樣導致的結果就是本應系統去研究、分析、解決的藥品碎片化問題，卻因藥企自身的原因，以更加割裂碎片化的視角去看待一個個局部的現象，從而最終無法取得良好的成效。而各地醫療機構(聯合體)則通過分割包圍、逐步擊破、圍點打援等方式，壓縮藥價，最后，省級平臺統一開展定期聯動，收獲低價果實。