分級診療是當下醫改的“主旋律”，而且已經開始從“說”落實到“做”。那么分級診療究竟應該怎么做？今年2月份以來，國家衛計委先后引發了有關冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦血管疾病、慢阻肺、乳腺癌、甲狀腺癌以及糖尿病視網膜病變的分級診療技術服務方案。

在這個四個方案中，除了各式各樣的技術標準之外，還應該重視的是，方案中包含了兩大類的分級診療服務流程圖。而且看起來，這些圖都是工作人員用word一點一點“手繪”出來的，值得好好看看。

冠心病和腦血管病、慢阻肺、乳腺癌和甲狀腺癌這三個方案中都包含了同樣一張基礎流程圖和各自的路徑圖，而糖尿病視網膜病變的則只有一張具體路徑的流程圖。接下來我們來一起看看這兩張圖的樣子。

圖一：心腦血管病、慢阻肺、乳腺癌和甲狀腺癌服務流程

先來看下三類疾病的簡要情況：

根據《中國心血管報告2014》數據顯示，中國心血管病患病率處于持續上升階段。目前，估計全國有心血管病患者2．9億，其中卒中患者至少700萬，心肌梗死患者250萬。

根據國家衛生計生委2015年發布的《中國居民營養與慢性病狀況報告》，我國40歲及以上人群慢阻肺的患病率約為9．9％。

《中國乳腺疾病調查報告》顯示，2003年至2009年我國城市乳腺癌的死亡率增長了38．9％，其中有84％的乳腺癌患者不重視早期檢查和治療，延誤了治療時機。 2010年全國有甲狀腺結節患者約2．5億人，其中甲狀腺癌患者約1250萬左右。

但這三類疾病都有一個共同的特點，就是早發現、早診斷、早治療對結果的影響非常大，以及病程都比較長，需要長期的疾病管理。比如早期乳腺癌患者的5年生存率可達90％，而晚期乳腺癌則不足40％；再比如像慢阻肺就需要長期治療和管理。

由此，我們就可以看到，基層醫療機構在早期人群教育、患者疾病管理、及早預防發現方面承擔著非常重要的作用。詳細如下圖：

從這張分級診療流程圖當中，我們大致可以總結出這么兩個方面的信息：

①一個完整的分級診療需要這么幾類人參與：全科醫生、專科醫生、健康管理人員（包括教育、隨訪等）；②完成分級診療的流程，需要多次的信息收集和傳遞，包括在不同的人員、不同的醫療機構之間。

依據這個基礎的流程圖，國家衛計委又針對簽署四類疾病制定了具體的路徑：

冠心病

腦血管病

慢阻肺

乳腺癌

甲狀腺癌

圖二：糖尿病視網膜病變（DR）服務流程圖

循證醫學研究證明，高血糖、高血壓、高血脂及糖尿病病程是糖尿病視網膜病變發生的重要危險因素。因此，嚴格控制血糖、血脂、血壓等多種危險因素，同時進行眼底篩查，可顯著降低糖尿病患者發生糖尿病視網膜病變的危險性；對早期糖尿病視網膜病變患者采取有效的干預措施，可顯著降低糖尿病視網膜病變致盲率。

根據國際糖尿病聯盟統計結果顯示，截至2015年，我國糖尿病患者約1．1億人，按此推算我國糖尿病視網膜病變患者約2700萬人。

部分糖尿病視網膜病變的流行病學結果顯示：50％以上糖尿病患者未被告知應定期眼底檢查。近70％的糖尿病患者未接受規范的眼科治療，約90％具有激光治療指征的糖尿病視網膜病變未治療。在應接受激光治療的患者中僅有20％接受了規范的激光治療。

對于糖尿病視網膜病變來講，除了對三高的風險因素進行控制外，最關的環節就是有效的眼底篩查。但問題就在于我國87％的糖尿病患者就診于縣級及以下醫療機構。但是糖尿病視網膜病變的基本診療措施和適宜技術卻在三級醫療機構實施。

由此看來，讓基層醫療機構具備篩查意識、篩查能力，其實是糖尿病視網膜病變早發現、早治療的關鍵。應該說前述的圖一是整個分級診療服務流程的基礎，但對糖尿病視網膜病變來講，前期管理、后期隨訪上可能要求不是那么高，而篩查、診治則是最核心的兩個環節。具體如下圖：

另外，現在不少技術公司都在嘗試用人工智能的方式來進行糖尿病視網膜病變的篩查，畢竟眼科的醫生數量有限。Google就在做這方面類似的嘗試。

總體而言，從分級診療具體的操作流程來看，對基層提出了非常高的要求。這些要求既包括能夠早期識別、發現、分類的意識和能力，也包括長期照護、管理、隨訪的投入。然而，整個過程中除了醫生的環節不可替代外，大部分內容實際上都可以通過技術手段來實現。這為AI提供了發揮作用的空間。